作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

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梯形图的种类

根据临床需求不同可以选择不同的梯形图，最常用的就是房室梯形图（图1），这是梯形图的基础，分为垂直线法和斜线形法。个人认为垂直线法比较容易画，可以作为初级选手的首选。

图1 正常窦性心律的梯形图（A垂直线法，B斜线形法）

当需要分析窦-房传导时，就需要用到窦房梯形图（图2），同样可以采用垂直线法和斜线形法。以垂直线法为例，S行代表的是窦房结激动，在心电图上没有对应显示，应对准P波起始部前0.08~0.10 s（不同文献稍有不同）。

图2 窦-房梯形图（垂直线法）

窦-房梯形图和房室梯形图合在一起就称为窦-房-室梯形图（图3），也就是上一篇文章提到的6线5行图，常用于分析全传导系统障碍。为了美观，一般S、A、V行宽度为0.5 cm，S-A行宽度为0.6~0.7 cm，A-V行可酌情增宽，最宽不超过1~1.2 cm，继而形成一个窄-宽-窄的图形。

图3 窦-房-室梯形图（垂直线法）

当遇到束支传导阻滞时，可将房室梯形图的A-V行分为A-BB行（沿用A-V旧称）和BB行（代表束支的激动和传导），形成束支梯形图（图4）。

图4 束支梯形图

常见的异位起搏点及其传导

看完了正常窦性起搏点的梯形图，接下来看看异位起搏点发出冲动的传导，以及传导过程中出现的各种传导障碍。根据异位起搏点所在位置可以分为房性、交接区性、室性异位波动。

图5

1、房性异位搏动

房性异位搏动点在心电图会形成一个与正常P波不同的P’波，对应P’起始部在A行中间画“•”表示为房性起搏点（图6）。图6中，a为房性起搏的正常传导；b为干扰性P-R间期延长及心室内差异性传导；c则为未顺传。

图6 房性异位搏动与传导障碍梯形图

2、交接区性异位搏动

房室交接区的异位搏动会向心室顺传形成QRS波，并向心房逆传形成倒置P波（逆行P波），在A-V行中间画“•”表示交接区起搏点，交接区异位搏动在传导过程中可能出现以下几种情况（图7）：

a 顺传速度<逆传速度，心电图显示QRS波群前出现逆行P波；

b 顺传与逆传速度相等，逆行P波融合在QRS波群中；

c 顺传速度>逆传速度，逆行P波出现在QRS波群之后；

d 逆传受阻，不出现P波；

e 顺传与逆传均受阻。

图7 交接区异位搏动与传导障碍梯形图

3、室性异位搏动

室性异位搏动在V行画“•”表示搏动点，激动逆行传导（图7）激动心室形成宽大畸形的QRS波群：

a 心室异位搏动形成的激动逆行通过房室交接区传导到心房，在QRS波群后形成逆行P波，在鉴别时，有学者主张R-P间期小于0.20s的是交接性的，而大于0.20s的为室性的；

b 伴交接区性隐匿性逆传；

c 未逆传。

图8 室性异位搏动与传导障碍梯形图

室性异位搏动伴交接区隐匿性传导在心电图上无明显表现，而是通过分析之后的心律判断出的。隐匿性传导可以干扰之后激动的下传，导致窦性激动不能下传（图9），或者导致室性早搏后窦性PR间期延长或QRS波脱落（图10）。

图9 室性早搏引起的逆行性隐匿性传导（隐匿性传导可用虚线表示）

图10 室性早搏伴逆行性隐匿性传导（隐匿性传导可用虚线表示）

常见的干扰现象

激动在传导的过程中可能会彼此干扰，形成干扰现象，表现为：

1. 两个不同来源的激动同时或几乎同时激动心房或心室，遇到彼此的绝对不应期而产生房性融合波或室性融合波；

2. 两个激动先后传导时，如果后一激动恰落在前一激动的绝对不应期而中断，或落在相对不应期而缓慢传导，就形成了前一激动干扰了后一激动的传导性。

常见的类型包括（图11）：

a 交接区性与窦性激动在交接区干扰；

b 交接区性与窦性激动在心房内干扰（房性融合波）；

c 室性与窦性激动在交接区干扰；

d 室性与窦性激动在心室内干扰，形成室性融合波群；

e 室性与窦性激动在心房内干扰，形成房性融合波。

图11 常见的干扰现象

实例分析

例一

例二

83岁无症状男性患者

例三

例四

例五

例六

例七

通过这一期的学习，后面七张心电图的梯形图是不是都能看懂了呢？都是很简单的心电图哦！