编者按

2021年，在中国临床肿瘤学会指南工作委员会的统筹下，由于金明院士、马丁院士、徐兵河院士、沈志祥教授指导，秦叔逵教授、马军教授执笔，在2017年《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少规范化管理指南》的基础上，结合我国国情和最新循证医学证据更新制定了《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021）》（简称《CSCO升白指南v2021》），是CSCO指南系列的重要补充。《医师报》紧跟前沿，践行规范，特别邀请指南专家组成员王杰军教授(上海长征医院)、李恩孝教授(西安交通大学第一附属医院)、刘波教授(山东省肿瘤医院)对新版指南消化肿瘤相关内容做出解读。

李恩孝教授：消化道肿瘤的化疗相关中性粒细胞管理近10年进步明显

近年我国临床十分重视支持治疗的发展，中国抗癌协会和中国临床肿瘤学会分别设立了专门的支持治疗委员会，即中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会(SCRC)、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)相继成立，有力推动了支持治疗领域的进步。临床行为的规范离不开共识和指南的指导，ESMO及ASCO在粒细胞减少和抗菌药使用的指南不断推陈出新，我国近10年来结合国情逐步制定了多个版本的指南和共识，2021年在CSCO、SCRC和CRPC引领下，临床专家正式成立了骨髓抑制规范化管理项目专家组并发布《CSCO升白指南v2021》，消化道肿瘤的化疗相关中性粒细胞管理得到进一步规范。

中性粒细胞的管理在近年得到充分发展，从rhG-CSF到PEG-rhG-CSF，中性粒细胞减少的治疗和预防有了更多选择。我认为中性粒细胞管理理念转变是管理水平进步的明显标志，从被动防守到积极治疗，从积极治疗到积极预防，再到严格按照指南规范化管理，正确的消化道肿瘤的化疗相关中性粒细胞管理保证患者完成足量、足疗程化疗，为患者带来更多获益。

刘波教授：中性粒细胞减少需分层分级管理，规范化管理有待进一步普及

目前，化疗方案分为FN高风险(>20%)、中风险(10-20%)和低风险(<10%)，对于高风险及中风险伴高危因素的患者，建议进行一级预防。高危因素主要为患者自身特征，通常包括高龄、既往放化疗史等，《CSCO升白指南v2021》新增了两个高危因素——慢性免疫抑制如HIV和营养/体能状况差(图1)。

图1 FN一级预防路径

消化道肿瘤新方案改善疗效的同时也带来了新的挑战，靶向及免疫治疗药物存在一定的血液学毒性，部分在临床应用的治疗方案还未在指南中明确规定FN风险层级，靶向及免疫治疗药物引起中性粒细胞减少的机制可能不同于传统化疗药物，需要进一步探索。临床实践中规范化管理措施的推行受经济、地区发展等影响，遵循指南规范化存在一定困难。中性粒细胞规范化管理的理念有待进一步普及，我们学习并参照《CSCO升白指南v2021》规范医疗行为，有利于提高肿瘤患者生存质量。

王杰军教授：三药方案疗效与风险并行，一级预防化解困境

消化道肿瘤的治疗需同时考虑疗效和安全性，其中包括药物毒性。TRIBE系列研究表明，FOLFIRIOX较FOLFIRI和FOLFIRI/FOLFOX转换方案带来更多生存获益[1,2]。三药方案疗效明显优于两药方案，但同时中性粒细胞减少的风险也随之增加。结直肠癌患者一线使用FOLFOXIRI方案FN发生率5%，但3、4度中性粒细胞减少症的发生率高达到50%，相对化疗剂量强度（RDI）为82%~83%[3]；胰腺癌新辅助治疗中FOLFIRINOX方案FN发生率达17%[4]。《CSCO升白指南v2021》将结直肠癌中的FOLFOXIRI方案和胰腺癌FOLFIRINOX方案调整为FN高风险方案(表1)，并建议接受这两种方案治疗的患者采用G-CSF一级预防以保证RDI。我们认为，一级预防可降低三药方案治疗过程中中性粒细胞减少和FN的风险，对患者完整接受三药方案治疗以获得最佳疗效起到保障作用。

表1 消化道肿瘤患者发生FN的危险分层方案

王杰军教授总结

中性粒细胞管理近年得到了长足的发展，化疗相关中性粒细胞管理水平得到提高，管理理念从治疗为主转换为预防为主，规范化管理的观念逐步深入人心。各位同道在临床工作中，需熟练掌握中性粒细胞减少的分层、分级管理，新版《CSCO升白指南v2021》更新了FN风险分层及高危因素的范畴，在临床实践中更需注意。消化道肿瘤FOLFOXIRI方案和FOLFIRINOX方案可显著改善消化道肿瘤预后，《CSCO升白指南v2021》将其调整为FN高风险方案，一级预防策略有助于提高三药方案的安全性。

中性粒细胞减少在肿瘤治疗中是非常常见的问题，临床中使用G-CSF不规范的情况也普遍存在。通过学习《CSCO升白指南v2021》，践行指南的指导意见，中性粒细胞管理可进一步规范化，对顺利完成完整的化疗和其他抗肿瘤治疗起到重要支持作用。学习指南、践行指南、规范临床行为，将为患者带来更大获益。

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