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案号：【（2019）皖0403民初3286号】

案件类型：【医疗险理赔案例】

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基本案情

投保情况：2017年，王海（化名）投保了由某保险公司承保的“新农合意外伤害医疗保险项目”，年度赔偿限额2万元，不实行保底赔偿。2017年12月4日，王海缴纳了2018年度的新农合参保费。

出险情况：2018年5月22日夜间，王海在家中阳台上修东西时不慎摔倒，随后被送往医院进行住院治疗，于2018年6月11日出院，在此期间花费2万元。2018年7月24日，王海因手术之后伤口感染再次住院治疗，于2018年8月9日出院，此期间花费医疗费用8千元。

理赔情况：王海向保险公司申请保险理赔，要求保险公司按照保险合同约定赔付医疗费用2万元（最高理赔额度），保险公司在对事故调查后作出书面拒赔通知：“调查人员经多方调查取证。查实王海是因为饮酒过后不能预见危险因素，执意要在不牢靠的阳台防盗窗修理东西，导致意外高处坠落摔伤。按照保险约定，免除赔偿保险金的责任。”

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理赔纠纷

“他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、交通肇事驾驶无证机动车辆、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、解毒……等原因产生的一切医疗费用。本案件我司做拒赔处理。”——《保险条款-责任免除》

保险合同明确规定，若是由于酗酒从而发生保险事故，保险公司是可以免除保险责任的。保险公司认为王海发生保险事故是由于“饮酒过后不能预见危险因素”导致，在本案中，这个事实是存在的，那么是否可以由此认定免责条款在本案中生效呢？

酗酒和饮酒是有区别的，饮酒不同于酗酒，酗酒是饮酒的一种程度，酗酒是指无节制地过量饮酒，也指撒酒疯。酗酒者患癌症的是普通人的两倍。酗酒能使人不同程度地降低甚至丧失自控能力，实施某种有伤风化或违法犯罪的行为。

在保险合同中对于酗酒有着明确的免责规定，但是对于饮酒却没有相关的条款。王海在酒后修理东西不慎摔倒时是否已经达到了酗酒状态？如果未达到酗酒状态，免责条款在本案中是否适用？

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法院观点

2019年5月22日，王海将保险公司诉至法院，要求保险公司按照保险合同约定赔付医疗保险金2万元。

被告保险公司拒绝理赔是因为原告王海酗酒，符合保险合同中保险责任免除。法院认为，酗酒是无节制过量饮酒，达到“酒精依赖”的程度，与饮酒是不同的概念。保险公司未能提交相关证据证实原告王海在事发当时处于酗酒状态，所以被告保险公司的拒赔理由不成立，应当按照保险合同约定正常赔付原告王海医疗保险金2万元。

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