来源：医师报

慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）是我国最常见的重大慢病之一，患者总人数近1亿。据我国第三次全国死因调查结果显示，平均每分钟有2.5个人死于慢阻肺。

随着慢阻肺疾病治疗领域创新药物的不断突破，慢阻肺患者也有了更多的治疗选择。2019年末，首个用于稳定期慢阻肺治疗的每日一次三联吸入制剂“氟替美维吸入粉雾剂”在中国正式上市，让我国广大慢阻肺患者有了更有效的三联药物治疗选择。针对慢阻肺患者的规范化诊疗、用药以及疫情中的自我管理等问题，近日《医师报》记者采访了浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任、呼吸疾病诊疗中心主任周建英教授。

冬季+疫情，慢阻肺患者过冬难

周建英教授介绍说，慢阻肺患者在冬天容易发作，比如会有一些呼吸困难、咳嗽、合并一些全身症状加重等，尤其是温差比较大那几天还会导致急性加重。所以在每年12月~次年2月，浙医附属第一医院呼吸内科病房因急性加重住院的慢阻肺患者数量会增加20%。此外，门诊也会迎来高峰期，大概有¼的患者是慢性气道炎症，比如慢阻肺急性加重导致的哮喘发作还有合并感染等。今年冬季又遭遇新冠疫情，容易引发慢阻肺患者肺动脉高压、心功能不全等并发症，“因为患者不能到院就诊，我们也无法及时地跟进患者的病情，可能导致患者延误治疗的时机，引起一些不可逆的损害。”周教授所在医院疫情期间开通了网上医院，呼吸科全天咨询电话最高可达500多个，可见患者的需求之大。

网上医院大大方便了患者，患者不仅可以通过实时传送图片与医生交流，还可以在医生的指导之下购买和使用药物。但是周教授坦言，这样的患者还是少数，因为慢阻肺患者的年龄一般比较大，线上的渠道他们不会用，“所以这次疫情对慢阻肺患者的影响蛮大的。”

慢阻肺全程多维度管理需要“四方”积极参与

“这是一个非常普遍且无奈的问题”，谈起慢阻肺疾病患者的全程管理模式，周教授说。慢阻肺的发病率很高，在我国40岁以上人群当中，发病率为13.7%。“慢阻肺可分为轻度、中度、重度和极重症，跨度很大。再加之这么大的患病人群，确实蛮难管理的。其次，慢阻肺的症状是慢慢加重，可以有五年十年。所以老百姓认为，这个病不是太可怕。不像得了肺癌了，患者会很重视，千方百计到医院来求诊。另外，慢阻肺患者初期发病时，休息一下也能缓解症状，所以患者认为只要养养就好了，从而耽误了最佳的治疗时间。还有一个原因，慢阻肺主要通过肺功能检查，不像糖尿病高血压那样具有很明确的指标，而且在一般社区医院也没有普及，导致我们在门诊看到的患者，很多都是重度、极重度的。虽然人看上去还蛮好的，但是肺功能已经严重受损了。”

所以，在周教授看来，患者及家属首先要从思想上重视，将慢阻肺作为一个疾病来认识和管理。另外，从国家层面，需要卫健委给予政策支持，三甲医院给稳定期的患者一些治疗的建议，基层医院做患者日常的随访，这4个方面结合起来，相信就能形成一个完善的慢阻肺全程、多维度管理模式，就一定能减少急重症发生的概率，也一定能减少住院的花费。

学习高血压糖尿病社区防控经验做好患者的社区管理

中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰院士多次呼吁将慢阻肺纳入基本公共卫生服务项目中，对此周教授十分赞同。据了解，周教授所在的呼吸内科，一直坚持对出院的慢阻肺患者做一些院外管理工作，比如建立已出院患者的微信群，不定期地做一些线下的患者宣教活动，以及定期的电话随访。但是，医务人员人力有限，随访也有很大的局限性：“没有住过院的患者和门诊的患者我们随访不到，”她认为，如果能从社区基层管理抓起，就像高血压和糖尿病的社区管理那样抓好建档、随访和转诊工作，当患者有急性加重的苗头的时候，医生就可以指导患者及时到医院求诊，患者的治疗时间就会缩短，那么对慢阻肺的控制是一定有帮助的。

三联疗法是慢阻肺治疗新方向，临床治疗效果乐观

“就像一根橡皮筋一样的，在它有弹性的时候我们给予一些治疗，能够使弹性恢复得很好。如果时间长了以后，橡皮筋已经硬化了，这个时候再治疗，疗效就差很多。”周建英教授用这个比喻说明及时、规范治疗的重要性。

据周教授介绍，慢阻肺分为稳定期和急性加重期，患者每急性加重一次就会带来一次死亡风险以及肺功能继续恶化，“对于患者来说，维持在稳定期会更好。”慢阻肺稳定期的治疗在全球是有很经典的指南和规范的，如果症状达到中度以上的，一般推荐每天使用吸入激素和支气管舒张剂进行治疗。最新的三联吸入制剂的优势，是把三种药物成分：吸入性糖皮质激素（ICS）、长效抗胆碱能药物（LAMA）和长效β2受体激动剂（LABA）合并在一个装置中，以前则需要用到两个装置，通过一个装置患者的使用更方便了。此外，三联的吸入制剂还对装置进行了改进，降低了患者吸气的流速，使患者用比较低的吸力就可以把药物吸进去。所以，对于症状多，频繁急性加重的患者，现在还是主张使用三联的药物来控制患者的气道炎症，改善患者症状，并延缓肺功能下降的速度，从而达到更稳定的治疗目标。

“吸入三联药物治疗，我觉得是慢阻肺治疗的一个新的方向。”在周教授的门诊中，如果症状得不到改善，患者可能会回到原来的治疗方案，但使用三联的患者大概有80%能够进行持续地治疗。她认为，“只要能坚持使用两到三个月以上，患者主诉对症状的缓解是有帮助的。”

关爱慢阻肺患者，期待创新药物纳入医保

从医近40年，先后获得过“全国三八红旗手”“中国医师奖”等诸多荣誉的“浙大好医生”，周建英教授是患者眼中的好医生，她除了用精湛的医术为患者解除病痛，更是多方面关心她的患者。期待创新药物进入医保是她近期反复呼吁的重点。

她说，“慢阻肺患者的治疗药物本来就不多，而慢阻肺患者又是一个很大的群体，我觉得国家医保可以更积极地为慢阻肺患者考虑，帮助慢阻肺患者得到最合适的药物和最好的医疗条件。慢阻肺的治疗跟肿瘤类相比，其一年的总体费用要少得多，而慢阻肺到了重度、极重度以后，其患者的生存时间却比肿瘤还要短，因此要更关注这一疾病。积极推动慢阻肺创新药物，例如三联吸入药物进入国家医保，不仅能大大减轻患者的经济负担，还能为患者和医生提供更多的药物选择。”

疫情期间为了减少交叉感染，对于人员外出有很多限制。考虑到疫情的影响，多地卫生健康委和医保局下发了《关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间门诊开药有关问题的通知》，浙江的慢阻肺患者1次可以得到三个月的药量。随着疫情态势向好，周教授担心患者的门诊最大开药量再次恢复到1个月。“一是因为患者的年龄普遍比较大，到医院里面排队挂号拿药确实不太方便。其次，这是一个慢性的疾病，如果能够延长开药时间，让患者少跑医院，对患者是有好处的。”

资料显示，我国民众对慢阻肺的防治意识相当薄弱，诊断出慢阻肺的患者了解自身病情者不足3%，就诊时大多患者肺功能已减退30%-50%。所以周教授表示，慢阻肺的潜在患病人群，比如，吸烟人群、工作环境有粉尘人群，以及基础疾病合并肺炎、支气管扩张等患者，都要定期做肺功能筛查。目前，早期慢阻肺的诊断主要是靠患者自己主动去做肺功能检查，如果能够把肺功能检查列入常规体检的项目，将大大提高慢阻肺的早期诊断率。

数据显示，在本次新冠肺炎疫情中，慢阻肺与糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤等都是新冠肺炎重症的危险因素。由于疫情，患者的日常随访和防护成为呼吸专科医师担忧的问题。

为此，我们开设了“慢病管理·慢阻肺”专栏，就慢阻肺患者的自我管理、防护和规范化治疗现状等问题，邀请全国呼吸领域专家进行深入全面的介绍和探讨，以提高我国慢阻肺整体管理水平。

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