点击蓝字

关注我们

71岁的李奶奶（化名）既往有高血压、脑梗死、脑动脉狭窄、骨质疏松等多种慢性病，于1年余前无明显诱因开始出现胸闷症状，位于胸骨后，程度较轻，每次持续时间约10余分钟，休息后可逐渐缓解，当时无明显胸痛、肩背部放射痛等不适，患者于当地医院多次就诊并给予相应药物治疗，胸闷症状反复出现，治疗效果欠佳。1月余前患者自感胸闷症状加重，无胸痛、憋喘等不适，于当地医院行冠状动脉造影，造影结果显示冠状动脉多支血管重度狭窄，随时可能出现大面积心肌梗死，并建议患者行冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称“心脏搭桥手术”），患者要求保守治疗，但药物治疗效果差。后患者经家人介绍来到山东医专第一附属医院（临沂市妇幼保健院大学院区），找到了急诊重症医学科任国瑞主任。任主任在了解患者病情后考虑患者冠状动脉情况差，且病情有进一步加重可能，随即建议患者住院治疗。

患者住院完善相关检查后（心电图、心肌酶等），任主任与患者家属沟通后制定了进一步治疗方案，患者冠状动脉多支血管重度狭窄，行冠状动脉支架植入术（PCI）难度大、技术要求高，但相比冠状动脉旁路移植术，冠状动脉支架植入术具备创伤小、恢复时间短等优点。考虑患者自身因素及家属意愿，实施冠状动脉造影并置入支架来改善患者心肌供血。

术中所见，患者前降支中段可见约95%重度狭窄；回旋支中段可见2处约85%重度狭窄。经过不到1小时高效救治，成功于前降支病变处完成扩张处理并置入1枚支架、回旋支病变处完成扩张处理并置入1枚支架，术后患者不适症状完全消失。

术中造影可见前降支及回旋支中段重度狭窄

术中成功于前降支及回旋支各置入1枚支架

患者术后无任何不适感，胸闷症状消失，未出现其他新发不适，术后第四天出院，继续口服药物治疗，定期随访复查

如何选择冠状动脉支架植入术（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG）呢？

一、区别概述

二、优缺点对比

1.冠脉支架植入术（PCI）优点：微创手术，无需开胸，仅需局部麻醉；快速恢复，术后次日可下床活动；急诊首选：急性心肌梗死可快速开通血管；具有可重复性，可多次处理新发病变。缺点：有再狭窄风险，支架内可能形成血栓或再狭窄（需长期抗血小板治疗）；具有解剖局限性，严重钙化、弥漫性病变或慢性完全闭塞（CTO）成功率低；不完全血运重建，多支病变可能需分次处理，残留缺血风险。

2.冠脉搭桥术（CABG）优点：可提供彻底血运重建，一次性解决多支血管病变；长期预后效果佳，左主干/多支病变患者死亡率低于PCI（尤其合并糖尿病）；耐受复杂病变，不受钙化、弥漫性狭窄限制。

缺点：手术风险高，高龄、心肺功能差者手术死亡率1-3%；恢复期长，胸骨愈合需3个月，可能遗留胸痛等后遗症；存在静脉桥衰败风险，10年后静脉桥闭塞风险高，可能需二次手术。

三、适应症选择

1.优先选择PCI的情况：急性冠脉综合征（ACS）中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选急诊PCI；单支/双支血管病变狭窄部位局限、解剖结构适合支架植入；低SYNTAX评分（≤22）患者，其病变复杂程度低；高龄或合并症多，无法耐受开胸手术者；尊重患者意愿，拒绝开胸手术，要求快速恢复。

2.优先选择CABG的情况：左主干病变狭窄＞50%且合并其他血管病变；多支血管病变（SYNTAX评分＞32），血管弥漫性狭窄、慢性完全闭塞（CTO）；合并糖尿病的患者，CABG远期生存率优于PCI；心功能不全的患者，需完全血运重建改善心肌供血；PCI失败或再狭窄，支架植入后反复再发缺血。

四、手术方式选择关键因素

1.解剖因素：病变位置、数量、钙化程度（通过冠脉CTA或造影评估）。

2.临床因素：年龄、糖尿病、肾功能、左室射血分数（LVEF）等。

3.患者需求：职业（如需快速回归工作选PCI）、心理承受力（开胸恐惧）等。

4.多学科讨论：心内科、心外科、影像科联合决策，更好的选择手术方式。

五、术后管理要点

1.PCI术后：双联抗血小板（阿司匹林 氯吡格雷/替格瑞洛）至少12个月，预防支架内血栓。

2.CABG术后：控制血糖/血脂（他汀目标LDL-C＜1.4mmol/L），监测桥血管通畅性（CT血管成像）。

任国瑞主任表示，冠状动脉支架植入术（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG）并非对立关系，而是互补技术。手术方式的选择需基于病变特点、患者整体状况、患者意愿及循证医学证据等，最终目标是实现最佳的血运重建与良好的长期预后。

针对老年人特别是老年女性，其心绞痛发作时有时症状不典型，可表现为上腹痛、肩背部酸胀、呼吸困难、乏力等，应重视此类不典型症状的出现，避免心血管急性事件的发生。如病情紧急，需立即前往医院就诊，根据病情及多方面因素选择合适的手术方式，才能更好的为心脏保驾护航。

专家简介

任国瑞，主任医师，急诊科主任、重症医学科主任，硕士研究生导师，毕业于山东大学医学院心血管内科专业，硕士研究生。在青岛市市立医院东院从事临床工作15年。2006年8月至2011年5月在青岛市立医院东院重症医学科（ICU）工作，参与全院危重病人的抢救；2011年5月至2021年3月在青岛市立医院保健科老年内科（心血管病专业）工作；2021年3月至今在山东医专第一附属医院（临沂市妇幼保健院），医院人才引进，任重症医学科学科带头人，急诊科、重症医学科主任；参加成功救治了危重孕产妇合并肝破裂出血休克、危重孕产妇合并糖尿病酮症酸中毒、老年慢性心衰急性发作、急性胰腺炎等急危重症。曾参与2008年奥运会、青岛上合峰会、青岛多国海军节医疗保障工作，在上合峰会期间，担任国家领导人急救组组长，在青岛多国海军节期间，担任医疗组组长，分别获得上合峰会医疗保障先进个人、海军节青岛市先进个人等。

擅长高血压、冠心病、心律失常(房颤)、心力衰竭、糖尿病、痛风等的诊断及治疗，以及内科常见病、危重病、疑难罕见病的诊治。掌握冠状动脉介入治疗、冠状动脉血管内超声技术。

陈震 主治医师，兼任山东省研究型医院协会老年医学分会委员、临沂市医院协会第一届呼吸重症管理专业委员会委员、临沂市老年医学学会委员。从事内科临床工作10余年，熟练掌握内科常见病及多发病的诊疗技术，2019年至2020年于南方医科大学珠江医院进修心血管造影及支架植入技术。擅长心内科常见病、多发病的诊治，对急慢性心衰、快速性心律失常、缓慢性心律失常、扩张性心肌病、恶性高血压、高血压脑病、冠心病、急性心肌梗死等难治性心脏病的诊断和抢救有一定的临床经验。熟练掌握心肌梗死、不稳定心绞痛、冠心病等相关心血管疾病介入诊疗技术。

王海莹 医学硕士 主治医师，兼任山东省研究型医院协会老年医学分会委员、临沂市中医药学会心脏病专业委员会第四届委员会委员。从事临床工作10年，2023年在上海市胸科医院进修心脏射频消融术。擅长心内科常见病、多发病的诊治，对急慢性心衰、快速性心律失常、缓慢性心律失常、扩张性心肌病、恶性高血压、高血压脑病、冠心病、急性心肌梗死等难治性心脏病的诊断和抢救有一定的临床经验。熟练掌握阵发性房颤、室上性心律失常、心房扑动、室性早搏、房性心动过速的心内电生理检查及射频消融术。

【妇幼健康科普 传播健康知识】

审核：任国瑞